Check-In en ligne


    La plongée sous-marine et l’apnée récréative nécessitent une bonne santé physique et mentale. Il y a quelques conditions médicales qui peuvent être dangereuses pendant la plongée, énumérées ci-dessous. Ceux qui ont ou sont prédisposés à l’une de ces condi- tions doivent être évalués par un médecin. Ce questionnaire médical pour plongeurs fournit une base pour déterminer si vous devez demander cette évaluation. Si vous avez des inquiétudes concernant votre condition physique pour la plongée qui ne sont pas re- prises sur ce formulaire, consultez votre médecin avant de plonger. Si vous vous sentez mal, évitez de plonger. Si vous pensez avoir possiblement une maladie contagieuse, protégez-vous et protégez les autres en ne participant pas à la formation et / ou aux activités de plongée. Les références à la «plongée» sur ce formulaire englobent à la fois la plongée sous-marine de loisir et l’apnée. Ce for- mulaire est principalement conçu comme une évaluation médicale initiale pour les nouveaux plongeurs, mais convient également aux plongeurs qui suivent une formation continue. Pour votre sécurité et celle des autres personnes susceptibles de plonger avec vous, répondez honnêtement à toutes les questions. Vous pouvez lire plus d'informations sur www.uhms.org.

    Remplissez ce questionnaire préalablement à un cours de plongée sous-marine ou d’apnée.
    Note aux femmes: Si vous êtes enceinte ou tentez de devenir enceinte, ne plongez pas.

    1. J'ai eu des problèmes pulmonaires, respiratoires, cardiaques et/ou sanguins affectant mes performances physiques ou mentales normales.*
    NonOui

  • Chirurgie thoracique, chirurgie cardiaque, chirurgie des valves cardiaques, dispositif médical implantable (par exemple, stent, stimulateur cardiaque, neurostimulateur), pneumothorax et/ou maladie pulmonaire chronique. NonOui
  • Asthme, respiration sifflante, allergies graves, rhume des foins ou voies respiratoires congestionnées au cours des 12 derniers mois, qui limitent mon activité physique / exercice. NonOui
  • Un problème ou une maladie touchant mon cœur tels que: angine de poitrine, douleur thoracique à l’effort, insuffisance cardiaque, œdème pulmonaire d’immersion, crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral; ou: je prends des médicaments pour toute affection cardiaque. NonOui
  • Bronchite récurrente et toux actuelle au cours des 12 derniers mois; ou: on m’a diagnostiqué d’un emphysème. NonOui
  • Symptômes affectant mes poumons, ma respiration, mon cœur et/ou mon sang au cours des 30 derniers jours qui altèrent mes performances physiques ou mentales. NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    2. Je suis âgé de plus de 45 ans.*
    NonOui

  • Je fume ou j’inhale de la nicotine par d’autres moyens. NonOui
  • J’ai un taux de cholestérol élevé. NonOui
  • J’ai une tension artérielle élevée. NonOui
  • J’ai eu un parent proche décédé subitement ou d’une maladie cardiaque ou d’un accident vasculaire cérébral avant l’âge de 50 ans; ou: j’ai des antécédents familiaux de maladie cardiaque avant l’âge de 50 ans (y compris des troubles du rythme cardiaque, une maladie coronarienne ou une cardiomyopathie). NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    3. J’ai du mal à faire des efforts physiques modérés (par exemple, marcher 1,6 km en 14 minutes ou nager 200 mètres sans me reposer), ou: je n’ai pas pu participer à une activité physique normale pour des raisons de forme physique ou de santé depuis 12 mois.*
    NonOui

    Évaluation médicale du médecin requise.

    4. J’ai eu des problèmes aux yeux, aux oreilles, aux conduites nasales ou sinus.*
    NonOui

  • Une chirurgie des sinus au cours des 6 derniers mois. NonOui
  • Une maladie ou chirurgie de l’oreille, une perte auditive ou des problèmes d’équilibre. NonOui
  • Une sinusite récurrente au cours des 12 derniers mois. NonOui
  • Une chirurgie oculaire au cours des 3 derniers mois. NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    5. J’ai subi une intervention chirurgicale au cours des 12 derniers mois; ou: j’ai des problèmes chroniques liés à une intervention chirurgicale antérieure.*
    NonOui

    Évaluation médicale du médecin requise.

    6. J’ai perdu connaissance, j’ai eu des migraines, des convulsions, un accident vasculaire cérébral, un traumatisme crânien important ou je souffre de lésions ou maladies neurologiques persistantes.*
    NonOui

  • Un traumatisme crânien avec perte de conscience au cours des 5 dernières années. NonOui
  • Une lésion ou maladie neurologique persistante. NonOui
  • Des migraines récurrentes au cours des 12 derniers mois, ou: je prends des médicaments pour les prévenir. NonOui
  • Des syncopes, absences ou évanouissements (perte totale ou partielle de la conscience) au cours des 5 dernières années. NonOui
  • Une épilepsie, ou des convulsions; ou: je prends des médicaments pour les prévenir. NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    7. Je suis actuellement sous traitement (ou j’ai eu besoin d’un traitement au cours des cinq dernières années) pour des problèmes psychologiques, des troubles de la personnalité, des crises de panique ou une dépendance à la drogue ou à l’alcool; ou, on m’a diagnostiqué un trouble d’apprentissage.*
    NonOui

  • Des problèmes de comportement, des problèmes mentaux ou psychologiques nécessitant un traitement médical et/ou psychiatrique. NonOui
  • Une dépression majeure, des idées suicidaires, des attaques de panique, un trouble bipolaire non contrôlé nécessitant un traitement médicamenteux ou psychiatrique. NonOui
  • Un diagnostic de problème de la santé mentale ou un trouble d’apprentissage ou de développement qui nécessite des soins continus, ou des mesures d’adaptation particulières. NonOui
  • Une dépendance à la drogue ou à l’alcool nécessitant un traitement au cours des 5 dernières années. NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    8. J’ai eu des problèmes de dos, une hernie, des ulcères ou du diabète.*
    NonOui

  • Des problèmes de dos récurrents au cours des 6 derniers mois qui limitent mon activité quotidienne. NonOui
  • Une chirurgie du dos ou de la colonne vertébrale au cours des 12 derniers mois. NonOui
  • Un diabète, contrôlé par médicament ou par régime; ou: un diabète gestationnel au cours des 12 derniers mois. NonOui
  • Une hernie non corrigée qui limite mes capacités physiques. NonOui
  • Des ulcères cutanés actifs ou non traités, des plaies chroniques ou une intervention chirurgicale pour ulcère au cours des 6 derniers mois. NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    9. J’ai eu des problèmes d’estomac ou d’intestin, y compris une diarrhée récente.*
    NonOui

  • Une chirurgie pour stomie (gastrostomie, colostomie ou nephrostomie) sans avoir déjà l’autorisation médicale pour nager ou faire des activités physiques. NonOui
  • Une déshydratation nécessitant une intervention médicale au cours des 7 derniers jours. NonOui
  • Des ulcères gastriques ou intestinaux actifs ou non traités; ou: traitement chirurgical de ces ulcères au cours des 6 derniers mois. NonOui
  • Des brûlures d’estomac fréquentes, régurgitation ou reflux gastro-œsophagien (RGO). NonOui
  • Une colite ulcéreuse active ou non contrôlée; ou: Maladie de Crohn. NonOui
  • Une chirurgie bariatrique au cours des 12 derniers mois. NonOui
  • Évaluation médicale du médecin requise.

    10. Je prends des médicaments sur ordonnance médicale (à l’exception des contraceptifs ou des antipaludéens autres que la méfloquine (Lariam).*
    NonOui

    Évaluation médicale du médecin requise.

    Si vous avez répondu NON pour les 10 questions ci-dessus, une évaluation médicale n’est pas requise. Veuillez lire et accepter la déclaration du participant ci-dessous en la signant et en la datant.


    J’ai répondu honnêtement à toutes les questions et je comprends que j’accepte la responsabilité des conséquences résultant de toute question à laquelle j’ai répondu de manière inexacte, ou de mon omission de divulguer tout problème de santé existant ou passé.


    Je déclare avoir lu et accepté le règlement général et les avertissements du centre Skualo Esports d'Aventura SL.


    Je consens et j'accepte que la société SKUALO ESPORTS D'AVENTURA SL et ses employés aient le droit de prendre des photographies, des enregistrements vidéo ou des enregistrements numériques de moi pendant les activités et de les utiliser sur tout support physique ou numérique, maintenant ou ultérieurement, publiquement ou en privé à des fins d'information, de publicité et de publicité.


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